Efectul Swiss Cheese este un concept utilizat în domeniul managementului riscului, în special în industriile aviatică și medicală. Acesta se referă la ideea că până și cele mai robuste sisteme pot avea vulnerabilități, iar atunci când aceste puncte slabe se aliniază, pot apărea dezastre. Cu toate acestea, efectul Swiss Cheese nu se datorează exclusiv unor defecțiuni tehnice sau mecanice, ci poate fi influențat și de factori organizaționali.
Organizațiile pot avea un impact semnificativ asupra efectului Swiss Cheese prin faptul că influențează modul în care lucrează oamenii și sistemele pe care le folosesc. Cultura organizațională, procesele de luare a deciziilor și canalele de comunicare pot contribui la efectul Swiss Cheese sau la atenuarea acestuia. De exemplu, dacă o organizație acordă prioritate vitezei în detrimentul siguranței sau încurajează o cultură a blamării și pedepsirii, este posibil ca indivizii să fie mai predispuși să facă economii sau să ascundă greșelile. Acest lucru poate crește șansele ca punctele slabe să se alinieze, ducând la un eveniment catastrofal.
Un alt factor care poate influența efectul Swiss Cheese este reprezentat de procesele decizionale. Dacă procesul decizional al unei organizații este ierarhic și centralizat, este posibil ca indivizii să fie mai puțin predispuși să vorbească atunci când observă potențiale riscuri de siguranță. Acest lucru poate împiedica organizația să identifice și să atenueze vulnerabilitățile înainte ca acestea să devină catastrofale.
Canalele de comunicare pot juca, de asemenea, un rol în efectul Swiss Cheese. În cazul în care canalele de comunicare ale unei organizații sunt izolate sau fragmentate, este posibil ca informațiile critice privind siguranța să nu ajungă la persoanele care au nevoie de ele. Acest lucru poate crea unghiuri moarte și crește probabilitatea ca punctele slabe să se alinieze.
În concluzie, Efectul Swiss Cheese este un fenomen complex care poate fi influențat de o varietate de factori organizaționali. Pentru a reduce riscul de evenimente catastrofale, organizațiile trebuie să acorde prioritate siguranței și să creeze o cultură care să încurajeze transparența, comunicarea deschisă și îmbunătățirea continuă. Procedând astfel, ele pot micșora găurile din brânza lor elvețiană și pot reduce probabilitatea ca vulnerabilitățile să se alinieze.
Modelul brânzei elvețiene al erorii umane al lui Reason este un cadru acceptat pe scară largă pentru a înțelege cum pot eșua sistemele și organizațiile complexe și cum pot apărea erorile. Modelul se bazează pe ideea că fiecare sistem sau organizație este alcătuit din mai multe straturi de apărare, fiecare cu propriul set de bariere sau măsuri de protecție. Aceste straturi pot fi gândite ca niște felii de brânză elvețiană, cu găuri sau puncte slabe care pot permite erorilor să treacă prin ele.
La fiecare strat, există o varietate de bariere potențiale care pot împiedica apariția erorilor sau le pot limita impactul. Acestea ar putea include lucruri precum proceduri standard de operare, programe de formare, protocoale de întreținere a echipamentelor sau măsuri de control al calității. Cu toate acestea, niciun strat nu este perfect sau infailibil și există întotdeauna lacune sau găuri în fiecare apărare care pot permite erorilor să se strecoare.
Atunci când mai multe straturi de apărare eșuează sau au găuri care se aliniază, erorile pot trece prin ele și pot provoca daune. Acest lucru este cunoscut sub numele de "efectul brânzei elvețiene", în care găurile din fiecare strat se aliniază pentru a crea o cale pentru ca erorile să treacă prin mai multe bariere.
Modelul brânzei elvețiene ajută organizațiile să înțeleagă faptul că eroarea umană este adesea rezultatul unor eșecuri sistemice, mai degrabă decât al unor greșeli individuale. Identificând lacunele sau punctele slabe din apărarea lor, organizațiile pot lua măsuri pentru a-și consolida sistemele și pentru a reduce probabilitatea apariției erorilor. Acest lucru ar putea implica îmbunătățirea programelor de formare, implementarea de noi protocoale de siguranță sau reproiectarea echipamentelor sau proceselor pentru a le face mai rezistente la erori.
În general, modelul brânzei elvețiene oferă un cadru util pentru înțelegerea naturii complexe a erorilor umane și a modului în care acestea pot fi abordate prin îmbunătățirea structurii organizaționale și a modelelor de afaceri.
Modelul brânzei elvețiene este o reprezentare metaforică a modului în care organizațiile sau sistemele pot preveni producerea de accidente sau erori. A fost prezentat pentru prima dată în domeniul siguranței aviației, dar de atunci a fost aplicat în diverse industrii, inclusiv în domeniul sănătății și al producției.
Modelul sugerează că există mai multe niveluri de apărare care pot împiedica producerea unui accident sau a unei erori. Fiecare strat este reprezentat de o felie de brânză elvețiană, care are găuri în ea care reprezintă potențiale puncte slabe ale sistemului. Găurile din fiecare strat nu sunt aliniate, ceea ce înseamnă că, în cazul în care un strat cedează, următorul strat poate totuși să împiedice producerea accidentului sau a erorii.
Modelul brânzei elvețiene este utilizat pentru a identifica potențialele puncte slabe ale sistemului și pentru a dezvolta strategii de prevenire a accidentelor sau erorilor. De asemenea, subliniază importanța de a avea mai multe straturi de apărare pentru a se asigura că, chiar dacă un strat cedează, există alte straturi care să prevină producerea accidentului sau a erorii.
Modelul este adesea utilizat în programele de gestionare a riscurilor și de siguranță pentru a identifica pericolele potențiale și pentru a dezvolta strategii de prevenire a acestora. Este, de asemenea, utilizat pentru a evalua eficacitatea programelor de siguranță existente și pentru a identifica domeniile care trebuie îmbunătățite.
În general, modelul brânzei elvețiene este un instrument util pentru ca organizațiile să își îmbunătățească practicile de gestionare a riscurilor și de siguranță și să se asigure că dispun de mai multe niveluri de apărare pentru a preveni producerea de accidente sau erori.